Verbrauchsausweis für Wohngebäude-online

Hiermit wird die Firma

WR-EnergyConsulting UG (haftungsbeschränkt)
Kuckesberg 5A
98596 Trusetal

mit der Ausstellung eines verbrauchsbasierten

ENERGIEAUSWEISES für Wohngebäude Gemäß §§ 16 ff. Energieeinsparverordnung (EnEV 2009) beauftragt.

Der Energieausweis wird auf der Grundlage von nachfolgenden Angaben und Auswertungen des Energieverbrauchs, welche vom Hauseigentümer bereitgestellt werden, erstellt.

Der Preis incl. Versandkosten beträgt 25,00 € zzgl. gültiger MwSt.


Alle mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder!

Datum(*):
 
AUFTRAGGEBER

Name(*):
 
Vorname(*):
 
Strasse,Nr.(*):
 
PLZ,Ort(*):
 
Telefon(*):
 
OBJEKTADRESSE (FALLS ABWEICHEND)

Strasse,Nr.:
 
PLZ,Ort:
 
GEBÄUDETYP (BITTE ANKREUZEN)

   freistehendes Einfamilienhaus
 
   freistehendes Zweifamilienhaus
 
   Doppelhaushälfte
 
   Mehrfamilienhaus
 
   Reihenhaus
 
   Reihenendhaus
 
   Reihenmittelhaus
 
GEBÄUDEDATEN

Gebäudenutzung
 
Gebäudeteil
 
Baujahr Gebäude(*):
 
Baujahr Um-,Ausbau oder komplexe Sanierung:
 
Anzahl Wohnungen(*):
 
Anzahl Bewohner
 
Gebäudewohnfläche (m˛)(*):
 
Dauerhafter Leerstand (%)(*):
 
   Keller beheizt
 
   Keller nicht beheizt
 
ERFOLGTE MODERNISIERUNGSMAßNMAHMEN:

   Außenwände gedämmt
 
   Oberste Geschoßdecke/Dach gedämmt
 
   Kellerdecke gedämmt
 
   Fenster mit Einfachverglasung
 
   Fenster mit Doppelverglasung
 
   Fenster mit Wärmeschutzverglasung
 
HEIZUNGSANLAGE

Baujahr Anlagentechnik(*):
 
   Öl-/Gasheizkessel
 
   Brennwertkessel
 
   Fernwärme
 
   Festbrennstoffkessel
 
   Holz-/Pelletskessel
 
   Etagenheizung z.B. Gasthermen
 
   Einzelöfen
 
   Warmwasserbereitung zentral über Heizung
 
   Warmwasserbereitung dezentral Elektro
 
   Solaranlage für Warmwasser
 
   Solaranlage für Heizung
 
   Thermostatventile
 
   Heizleitungen gedämmt
 
LÜFTUNGSANLAGE

   Abluftanlage
 
   Zuluftanlage
 
   Zu- und Abluftanlage
 
   Zu- und Abluftanlage mit Wärmerückgewinnung
 
ANLASS DER AUSSTELLUNG

   Vermietung/Verkauf
 
   Sonstiges (freiwillig)
 
ENERGIEVERBRAUCH
Bitte nur Kombinationen von Brennstoffen und Verbrauchseinheiten wie unter der Ausfüllhilfe beschrieben verwenden!


1. ABRECHNUNGSPERIODE
(Jahr)


HEIZSYSTEM 1

von(*):
 
(Monat+Jahr)

bis(*):
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch(*):
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

HEIZSYSTEM 2
(falls vorhanden)


von:
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch:
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

HEIZSYSTEM 3
(falls vorhanden)


von:
 
(Monat+Jahr)

bis:
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch:
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

2. ABRECHNUNGSPERIODE
(Jahr)


HEIZSYSTEM 1

von(*):
 
(Monat+Jahr)

bis(*):
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch(*):
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

HEIZSYSTEM 2
(falls vorhanden)


von:
 
(Monat+Jahr)

bis:
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch:
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

HEIZSYSTEM 3
(falls vorhanden)


von:
 
(Monat+Jahr)

bis:
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch:
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

3. ABRECHNUNGSPERIODE
(Jahr)


HEIZSYSTEM 1

von(*):
 
(Monat+Jahr)

bis(*):
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch(*):
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

HEIZSYSTEM 2
(falls vorhanden)


von:
 
(Monat+Jahr)

bis:
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch:
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

HEIZSYSTEM 3
(falls vorhanden)


von:
 
(Monat+Jahr)

bis:
 
(Monat+Jahr)

Verbrauch:
 
(Menge/Brennstoff/Verbrauchseinheit)

SONSTIGES

   Der Energiebedarf für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten enthalten
 
   Der Energiebedarf für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten nicht enthalten
 
   Das Gebäude wird gekühlt. Der Energiebedarf für die Kühlung ist in den Verbrauchswerten nicht enthalten
 
ANERKENNUNG DER AGB'S

   Hiermit stimme ich den Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB's) des Auftragnehmers zu
 

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